烟台市医疗保障局关于征集医保基金管理突出问题线索的公告
- 2026-06-12
项目名称: 烟台市医疗保障局关于征集医保基金管理突出问题线索的公告
招标公司: 烟台市医疗保障局
项目地区：山东 烟台
为继续深入开展医保基金管理突出问题专项整治工作，整治群众身边不正之风和腐败问题，严厉打击医保基金使用、监督、管理过程中的各类违法违规行为，维护医保基金安全和人民群众合法权益，现面向社会公开征集医保基金管理突出问题线索，有关事项公告如下：
征集内容
（一）定点医疗机构
1.通过车接车送、提供免费吃喝、免费体检、赠送礼品、返还现金、给予人头费、奖励提成等方式，诱导拉拢参保人 虚假住院、伪造处方 虚假诊疗、虚构检查检验结果等行为。
2.与养老、康复、护理机构等勾结、 违规慈善捐赠、药品耗材虚开发票骗保， 诱导无住院需求的供养老人、康复人员、失能人员虚假住院骗保。
3.在精神类、中医类、康复类医疗机构，以及在骨科、肿瘤、检查检验、眼科、口腔、普通外科、神经内科等重点领域，存在的虚假诊疗、违规计费等骗保行为。
4.伪造、篡改CT、X线、核磁共振、超声等医学影像资料及临床检验报告，编造麻醉记录、手术记录、理疗记录等医疗文书，虚构诊疗事实或诊疗服务项目。
5.伪造医嘱、处方，篡改药品耗材进销存记录，虚假开具药品、耗材等。
6.重复收费、分解收费、超标准收费、过度诊疗，以及串换医疗项目、药品耗材等违规使用医保基金行为。
7.将自费整形美容等非医保项目，串换为医保目录内项目。
8.远超临床合理用量违规开药、处方与诊断不匹配、违规冒名购药、更换科室或跨机构超量购买同种药品以及接受“处方提成”开具超量处方。
9.组织收集老年群体、困难群体、慢特病群体参保信息，违规收集参保人医保卡进行空刷、套刷。
10.雇佣无资质人员冒用他人身份开展诊疗活动。
11.未严格执行实名制就医规定。
12.倒卖回流药、串换医保药品、空刷套刷医保凭证，采购来源不合法的药品，参与或默许“回流药”使用。
13.篡改医院信息系统数据，干扰监督检查。
14.医务人员薪酬与开处方、检查检验挂钩。
15.其他欺诈骗保和违规使用医保基金的行为。
（二）定点零售药店
1.私自印制定点医疗机构空白处方，私刻医疗机构公章、医师个人签章，与医药企业勾结，伪造药品处方。
2.借助互联网医院平台，利用人工智能自动生成虚假处方。
3.聚敛参保人医保卡、组织本单位员工空刷、套刷医保凭证。
4.前往其他单位、企业，诱导员工虚假购药，协助套取医保基金。
5.将食品、保健品、日用品、化妆品等非药品，串换为医保药品违规报销、销售。
6.诱导、协助参保人购药后倒卖“回流药”，通过非法渠道采购“回流药”二次销售，通过朋友圈、微信群、二手交易平台或线下药店、私人诊所等渠道对外销售转卖。
7.诱导、协助他人冒名购药、超量购药。
8.未严格执行实名制购药规定。
9.以歧视性价格、不合理高价销售药品等药价虚高问题。
10.其他欺诈骗保和违规使用医保基金的行为。
（三）职业骗保人
1.“黑中介”通过各种手段拉拢、诱导参保人虚假住院，协助套取医保基金。
2.药贩子、卡贩子、职业开药人，通过倒卖“回流药”、超量开药转卖等方式骗取医保基金，勾结定点医药机构工作人员，形成全链条骗保团伙。
3.组织、参与伪造处方、发票单据，伪造、篡改基因检测报告等病历资料，协助骗保。
4.组织、参与空刷、套刷医保基金，或协助骗取生育保险、大病保险等相关医保待遇。
5.利用参保人特殊病种医保待遇，诱导、协助其超量购药并转卖牟利，套取医保基金。
6.其他欺诈骗保和违规使用医保基金的行为。
（四）医保行政部门、医保经办机构
1.医保基金使用监督管理不力、损害群众利益问题。
2.党员干部、公职人员贪污挪用医保基金、参与或协助欺诈骗保、徇私枉法、谋取私利、收受贿赂等不正之风和腐败问题。
征集方式
自即日起至2026年12月31日，可采取来电、来信等方式反映问题线索。（征集方式见附表）
举报奖励
欢迎广大人民群众依纪依法、实事求是反映问题。根据《烟台市违法违规使用医疗保障基金举报奖励实施细则》规定，举报人符合举报奖励条件的，医疗保障行政部门将按照案值的一定比例给予资金奖励，奖励金额最高20万元。
注意事项
1.问题线索需要说明具体对象、时间和问题，如有相关证据材料，请一并提交；
2.问题线索应当与医保基金管理领域相关，举报人需对举报内容的真实性负责；
3.鼓励举报人使用真实单位名称、个人姓名和联系方式进行举报，积极配合调查核实，医保部门将对举报人信息予以严格保密；
4.问题线索反映需遵守国家法律法规及相关规定。
欢迎社会各界和广大干部群众积极反映问题线索，烟台市医疗保障局及各区市医疗保障部门将依法保护举报人合法权益，对反映的问题线索认真进行核查，对发现的医保基金违规违法问题依规依纪依法进行处理。
感谢您对医保基金管理突出问题专项整治工作的大力支持！
附件：征集方式
（点击大图查看详情）
